離婚準備シミュレーションサービスをご希望される方は、以下のご質問にお答えください。

Ｑ 1	お名前　*
Ｑ 2	フリガナ　*
Ｑ 3	性別をお答えください。　*	男 女
Ｑ 4	ご連絡先電話番号　*
Ｑ 5	ご連絡先メールアドレス　*
Ｑ 6	あなたの住所をご記入ください。　*
Ｑ 7	あなたの職業をお知らせください。　*
Ｑ 8	離婚をしたいと考える主な理由は何ですか？（できれば具体的に）　*
Ｑ 9	結婚して何年ですか？　*
Ｑ 10	お子さんはいらっしゃいますか？　*	はい いいえ
Ｑ 11	（上記ではいと答えた方）お子さんの人数と、それぞれの年齢をお答えください。
Ｑ 12	（養育費算出を希望される場合のみ）あなたの年収をお知らせください。
Ｑ 13	（養育費算出をご希望の方のみ）配偶者のご職業と年収をご記入ください。
Ｑ 14	離婚をする際に配偶者に求める条件があればご記入ください。（特に財産分与・慰謝料等について）
Ｑ 15	不動産はお持ちですか？　*	はい いいえ
Ｑ 16	（上記質問で「はい」と答えた方のみ）所有はどなたですか？	夫 妻 それ以外
Ｑ 17	不動産の分与について詳細にお知りになりたい場合には、その不動産の所在地（住所）をお知らせください。
Ｑ 18	当該不動産について、住宅ローンがある場合は、残債を記入願います。
Ｑ 19	不動産以外の財産（預金、株券、自動車、宝石類、美術品など）があればお知らせください。
Ｑ 20	その他、付け加えておきたい情報がありましたらご記入ください。
Ｑ 21	ご希望のご連絡方法を選択してください。（複数回答可）　*	電話 携帯電話 メール

　*印のついた設問は必須項目です。

※注1、注2について：
【会社員の場合】源泉徴収票の「支払い金額」を記入してください。社会保険等を控除する前の総支給額をさします。
【自営業の場合】確定申告書内の「課税される所得金額」の欄にある金額をご記入ください。これは必要経費などの各種控除を行ったあとの金額です。ただし、以下の金額は、加算して計算してください。
・青色申告の控除額
・支払いがされていない専従者給与
※ご不明な点は、お申込み前にお気軽にお問い合わせください。

●必要事項は全て記入してありますか？
●詳しい情報が多い方が具体的なデータを提出することができます。
●情報が不足している場合にはこちらからご連絡いたします。
お客様と連絡がつくメール等を必ずご記入ください。
●以下の場合には、キャンセル扱いとなることがあります：
（1）上記データ送信後、当事務所からご連絡のメール送信をしているにも関わらずお客様より2週間ご連絡を頂けなかった場合。
（2）ご連絡後7日以内に報酬のお支払いがなかった場合。

上記内容を今一度ご確認ください。

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